W dawnych, mrocznych czasach, naczelną frazą propagowaną przez szemrane instytucje było "w bólu będziesz rodziła dzieci"1. Dodatkowo formą normy stanowiło umieranie, co trzeciej kobiety podczas porodu. Całe szczęście, że te czasy w Europie przeminęły. Współczesna medycyna ma kilka sposobów na neutralizacje bólu porodowego. Najbardziej popularnym stało się znieczulenie w przebiegu cięcia cesarskiego (CC), które jest wygodne, ale nieoptymalne.
Ryc. A
Ból porodowy opisywany jest przez 23% rodzących jako niemożliwy do zniesienia. Kolejne 60% określa go jako bardzo silny. Dolegliwości zależne są od fazy porodu. W fazie pierwszej ból spowodowany jest skurczami macicy i postępującym rozwieraniem szyjki macicy. Ból ma charakter ostry, trzewny i lokalizuje się w śródbrzuszu i podbrzuszu. Dodatkowo może promieniować do okolicy krzyżowej i ud. W drugiej fazie głównym winowajcą jest rozciąganie dna miednicy i ucisk na sploty nerwowe.
Wiadomo, że lęk i ból niekorzystnie wpływają na matkę jak i płód. Kobieta podczas porodu niejednokrotnie słyszy złotą radę – oddychaj! Nikt nie jest tak zdeterminowany do przestrzegania zaleceń jak rodząca. Problem w tym, że nadmiar oddychania – hiperwentylacja, prowadzi do zasadowicy u matki. Powoduje to utrudnienie oddawania tlenu do płodu, czego konsekwencją jest niedotlenienie, hipokapnia i kwasica u płodu. Negatywne zjawiska powodowane bólem, poprzez kortyzol i aminy katecholowe, prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko, co daje rozkojarzenie czynności skurczowej macicy i wydłużenie porodu (Chutkowski R., et al., 2015)2.
Skoro wszystkie powyższe informacje są powszechnie znanymi faktami medycznymi to warto dążyć do zmniejszenia bólu w przebiegu porodu. Nie jest to świeży postulat. Od lat różne środowiska wymyślają nowe sposoby, które mają ograniczyć poziom bólu. Poniżej mały przegląd.
Ryc. B
Naturalne terapie
Walka z bólem porodowym bez farmakoterapii obejmuje szeroką gamę sposobów. Rozwijanie bardziej naturalnych technik radzenia sobie z bólem jest odpowiedzią na rosnące zapotrzebowanie matek, które z powodu przekonań pragną żyć w zgodzie z naturą. Oczywistym jest, że każdy ma prawo wyboru, a lekarz jest od tego by poinformować o najkorzystniejszym rozwiązaniu. Świadomy wybór pacjenta i brak szkodliwości interwencji jest bezsprzecznie podstawą działań medycznych.
Hipnoza, biofeedback, śródskórne/podskórne podanie sterylnej wody destylowanej możemy odrzucić ze względu na brak dowodów, co do ich skuteczności. Natomiast przezskórna stymulacja nerwów (TENS) łagodzi ból w okolicy krzyżowej, ale pozostaje bez wpływu na ból podbrzusza. Mimo, że TENS zmniejsza negatywne doznania to i tak w 70% wymagane było założenie blokady centralnej. W praktyce redukującej ból zastosowano również dwa masaże - szwedzki i Shiatsu. Wykazano ich dobry wpływ na zmniejszenie dolegliwości w okolicy krzyżowej. Kolejną naturalną metodą jest akupunktura. Nakłuwanie nerwów obwodowych powoduje wydzielenie endogennych opioidów oraz hamuje transmisje bodźców bólowych. Jest to częściowo skuteczna praktyka. Imersja wodna korzysta ze zwiększenia wyporu macicy, co zmniejsza ucisk na dno miednicy jak i kość krzyżową. Kolejnym elementem tej metody jest rozluźnienie mięśni poprzez utrzymywanie temperatury wody w 36-37 stopniach Celsjusza. Całość działań powoduje zmniejszenie odczuwania bólu. Poród w wodzie jest zarezerwowany dla prawidło przebiegającej ciąży.
Znieczulenie podczas porodu drogami natury
Metoda walki z bólem, która naturalnie pojawia się w głowach matek to cesarskie cięcie. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego obawa przed bólem porodowym nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia (Poręba R., et all., 2008)3. Wracamy do punktu wyjścia - brak cesarski i obecność bólu. Czy da się coś z tym zrobić?
Ryc. C
Jest możliwość pogodzenia względnie bezbolesnego porodu z fizjologicznymi narodzinami dziecka. Do tego celu wymagana jest kadra anestezjologiczna, która rozpoczyna procedurę znieczulania w aktywnej I lub II fazie porodu (Kostrzewa T., et al., 2010)4. Anestezjolog wykonuje znieczulenie zewnątrzoponowe, które umożliwia lokoregionalną analgezję. Poziom znieczulenia musi zostać ustalony tak by nie wywołać zniesienia motoryki. Czyli dwa główne założenia to zmniejszenie bólu i pozostawienie możliwości poruszania się (Mayzner-Zawadzka E., et al., 2014)5. Aktualnie uzyskanie takiego efektu jest łatwe, a środki w postaci leków znieczulających miejscowo (bupiwakaina, ropiwakaina) połączonych z opioidami (remifentanyl) są w pełni bezpieczne.
Zastosowanie blokad centralnych w świetle danych medycznych jest złotym standardem analgezji porodowej. Charakteryzuje się wysoką skutecznością i brakiem negatywnego oddziaływania na kobietę i płód (Weigl W., et al., 2010)6. W przeciwieństwie do cesarskiego cięcia nie trzeba spełniać dramatycznych wskazań. Wystarczającym powodem do znieczulenia jest prośba matki. Dodatkowo wykazano, że w grupie osób otrzymujących ZZO jest mniejsze ryzyko depresji poporodowej (14%) w porównaniu z grupą bez znieczulenia (34,6%). Stanowi to niebagatelny zysk dla ZZO.
Teoretycznie w Polsce każda rodząca kobieta ma możliwość skorzystania z ZZO. Jednakże w praktyce skorzysta z niego mniejszość kobiet. Oczywistym problemem jest nadmiar rodzących w stosunku do anestezjologów. Jeden anestezjolog to jedna znieczulona pacjentka. Jeżeli druga zacznie rodzić to nie otrzyma ZZO. Zdecydowanie łatwiej z logistycznego punktu widzenia robić masowo cesarskie cięcie. W przypadku CC można zaplanować terminy porodów i skompletować odpowiednio zespół. Takiego komfortu nie ma w przypadku porodów drogami natury, a dodając opcje ZZO sprawa staje skomplikowana.
Inną kwestią są sprawy finansowe. NFZ nie przewidział odrębnej wyceny procedur anestezjologicznych i twierdzi, że wliczone są w koszty operacji. Pojawia się problem – poród drogami natury nie stanowi zabiegu operacyjnego. Oznacza to, że każda placówka, która robi ZZO w porodzie nie dostaje za to pieniędzy. Taka sytuacja sprawia, że dyrektorzy nie są zainteresowani w tworzeniu pionów anestezjologicznych pracujących na rzecz ginekologii i położnictwa. Braki kadrowe powodują ograniczenie dostępności do świadczenia, do którego ma prawo każda rodząca. Za taki stan rzeczy ponosi odpowiedzialność państwo, które systematycznie zaniedbuje wiele obszarów medycyny (Chutkowski R., et al., 2015)2.